李炳坤医生的科普号

历时一月，2021年3月31日，南方医科大学珠江医院泌尿外科举办的“男科电生理及显微外科培训班”顺利结束。本次培训班由广东省医师协会男科医师分会主办，南方医科大学珠江医院泌尿外科承办。培训班的成功举办，推动了电生理适宜技术在男科学科盆底疾病防治中应用，提高了显微外科技术在男科学领域中的应用，促进了电生理技术和显微外科技术在盆底、男科、泌尿外科和术后康复等领域的推广和实施。本次培训班共有8名来自湖北、江西、广东的医务工作者入班学习。学员们就电生理技术及显微技术在男科学科应用和发展的经验、展望等问题做了深入学习和专题研讨，重点在南方医科大学珠江医院泌尿男科治疗中心进行实操学习。学员们对男科、盆底、妇科、泌尿外科、术后康复等领域的多种疾病的电生理诊断和治疗有了详细的了解和操作。在学习电生理技术的同时，还同时对微能量冲击波在男性勃起功能障碍中的应用、尿动力学的基础、显微外科在男性生殖中的应用等一系列男科的诊疗手段进行了学习，为这些技术的下一步开展打下了良好的基础。本次培训班的培训人员包括：毛向明教授、李传印教授、李炳坤教授、陈洁教授、罗迎霞护士长、张芳主管护师、梁文琪老师电生理适宜技术简单有效，适应症广泛，已经广泛用于妇产科、心血管、康复科、中医科、手术科室等，特别在女性盆底功能障碍性疾病防治及女性盆底学科建设中取得良好效果。男性泌尿、生殖器官大部分位于盆底相关区域，其正常功能不但依赖于生殖器官本身结构、功能的完整性，而且与盆底相关的血管、神经、肌肉等的功能和结构密切相关；其中任何一个或多个环节发生问题，都将诱发或导致男科疾病的发生、发展。南方医科大学珠江医院泌尿男科是全国率先将电生理适宜技术应用于泌尿男科疾病诊治的单位之一，目前在尿失禁、慢性前列腺炎、男性性功能障碍（阳痿、早泄等）、男性生殖功能障碍（少、弱精症等）、睾丸疼痛、会阴疼痛、盆底疼痛、精索静脉曲张等方面，均取得了良好的效果。因此，在广东省医师协会男科医师分会、网约家康（杉山）等单位的技术支持下，成为全国电生理技术培训基地。随着人民生活水平的提高，对男性健康提出了更高的要求；但生活节奏加快、竞争加剧以及环境等因素的影响，男科疾病的发病率逐年上升；开展男科疾病防治、推进男科学科建设是全面推进健康中国必然要求。男科疾病和盆底疾病的防治是国家和卫健委大力推进的重点项目之一，希望通过本次培训能够实现电生理及妇科领域理论创新、制度创新、管理创新、技术创新，增强电生理治理体系整体效能；对建设电生理学科，探索可持续发展社会经济效益的创新产业集群的新平台模式，为健康中国建设贡献一份力量。

不少男性为了永久性避孕，主动或者被动接受了输精管结扎手术。随着二胎政策的开放，或者某些原因（例如再婚），这些男性需要再次生育。因此，他们需要接受输精管复通术恢复自然生育的功能。但是，输精管是一根非常细小的管道，把结扎的部位切除并且重新吻合，需要较高的手术技巧。虽然现今输精管吻合术已经进入显微外科手术的时代，但也很难做到100%复通率。结扎的部位不同，结扎的长度不同，手术的难度也存在差异。对于一次或者多次复通手术失败的患者，由于阴囊瘢痕形成，输精管也被前面的手术切除了一部分，手术难度更是大大的增加。但是，如果术者有较高的手术技巧，手术方案设计合理，仍然有成功复通的可能。本人最近进行了一例外院做了3次复通术未成功的患者，第4次复通术，最终成功复通。由于前面3次手术已经切除了相当长的输精管，此患者左侧行输精管端端吻合术，右侧行输精管附睾吻合术。术后2周检查精液，可见较多的精子。当然，由于睾丸生精功能未完全恢复，复通部位也没有完全愈合，精子数量和质量还未达标。是否能够自然受孕，还需要继续药物调理，包括调理精子的数量、畸形率以及活动率。但此患者足以说明，多次复通失败再次复通，还是有成功的可能的。

尿道下裂是一种男性尿道开口位置异常的先天缺陷，尿道口可分布在正常尿道口至会阴部的连线上，多数病人可伴有阴茎向腹侧弯曲。尿道下裂是小儿泌尿系统中的常见畸形。（一）尿道下裂可有以下表现1.异位尿道口尿道口可出现在正常尿道口近端至会阴部尿道的任何部位。2.阴茎下弯即阴茎向腹侧弯曲，不能正常排尿和性生活。导致阴茎下弯的原因有阴茎腹侧发育不全及组织轴向短缩。3.包皮的异常分布阴茎头腹侧包皮因未能在中线融合，故呈V形缺损，包皮系带缺如，全部包皮转至阴茎头背侧呈帽状堆积。4.排尿时尿流溅射。（二）尿道下裂依尿道口解剖位置可分为4型1.阴茎头型尿道口位于冠状沟的腹侧，多呈裂隙状，一般仅伴有轻度阴茎弯曲，多不影响性生活及生育；2.阴茎型尿道口位于阴茎腹侧从冠状沟到阴囊阴茎交接处之间，伴有阴茎弯曲；3.阴囊型尿道口位于阴囊部，常伴有阴囊分裂，阴茎弯曲严重；4.会阴型尿道外口位于会阴部，阴囊分裂，发育不全，阴茎短小而弯曲，常误诊为女性。治疗由于尿道下裂已致尿道口位置异常，阴茎弯曲，不能正常排尿和性生活者，均需手术治疗。手术治疗是为了恢复阴茎的排尿和性交功能。（一）手术目标1.阴茎下弯完全矫正；2.尿道口位于阴茎头正位；3.排尿时形成向前的正常尿流；4.阴茎外观接近正常，成年后能进行正常的性生活。（二）手术时机 3～4岁典型病例分享：患者5岁，阴茎型尿道下裂，阴茎弯曲，尿道口位于囊阴茎交接处，属于比较长段的尿道缺损。行阴茎内板带蒂皮瓣尿道成形术。术后阴茎外形美观，恢复正常排尿。

尿频、尿急、下腹部不适是一种常见的排尿功能障碍,影响了世界范围内广大人群的生活质量。这种症候群其实有一个专有的名字叫做下尿路症状（LUTS）。LUTS虽然没有生命威胁，但是患者的生活质量受到严重影响，如频繁上厕所，经常找厕所，被迫减少饮水，排尿时间很长，不敢参加社交活动，无法长时间工作，效率降低，担心漏尿回避性生活等，由此引发的一系列的心理障碍如羞愧、孤立、抑郁等，直接影响家庭和工作，并形成恶性循环。 这些疾病的病因是什么呢？这些疾病的病因其实很复杂，简单来说就是存在梗阻因素，包括尿道狭窄、尿道口息肉、膀胱出口梗阻、膀胱内异物等。膀胱的病变，包括感染后膀胱过敏、腺性膀胱炎、间质性膀胱炎、吸毒引起的氯胺酮膀胱炎。甚至心理性疾病，膀胱外的肿瘤压迫等等，都有可能引起这些症候群。 如何诊断？除了患者自己感觉到的“症状”，排尿日记评估是非常重要的，就是把一天里每次小便的时间（几点钟）、小便的量（量筒测量）都详细记录下来，至少记录三天，这有助于医生鉴别尿频（次数多、小便不多）、还是尿多（尿的总量真的是多）。另外、尿失禁、性功能、排便状况、月经、生育等状况也要跟医生提及。普通的检查主要是尿常规（明确是否感染、有没有血尿）。 泌尿外科特殊检查：尿流率、泌尿系统超声检查(包括残余尿测定)，主要是明确是否存在梗阻情况。如果这些检查有问题或者患者药物治疗的效果不好就需要进一步检查了。最重要的检查包括：1、尿动力学检查，目的：确定有无下尿路梗阻，评估逼尿肌功能。2、膀胱镜：为了发现腺性膀胱炎、粘膜白斑等疾病。当然如果患者经济情况好，一般情况会先选择无创性检查：包括尿路平片、静脉尿路造影、CT或MRI检查，但是对于腺性膀胱炎、间质性膀胱炎、尿道狭窄、膀胱颈口挛缩等疾病，这些检查是查不出来的，所以这些检查一般是为了排除肿瘤和结石是才应用。其他、比如尿脱落细胞、尿培养，那就怀疑相关疾病才用了。 治疗：（一）首选治疗 1.行为训练（1）膀胱训练。方法一：延迟排尿，逐渐使每次排尿量大于300ml。 方法二：定时排尿 ①目的：减少尿失禁次数，提高生活质量。 ②适应证：尿失禁严重，且难以控制者。（2）生物反馈治疗（3）盆底肌训练 。 （二）药物治疗（1）目前用得最多的减少尿频药物：托特罗定、索利那新等 （2）镇静、抗焦虑药：丙咪嗪、多虑平、安定等。（3）扩张尿道的药物：可多华、哈乐等。 （三）可选治疗 1. A型肉毒毒素膀胱逼尿肌多点注射：对严重的逼尿肌不稳定具有疗效。2. 膀胱灌注RTX、透明质酸酶、辣椒辣素： 以上物质可参与膀胱感觉传入，灌注后降低膀胱感觉传入，对严重的膀胱感觉过敏者可试用。 3.神经调节：骶神经电调节治疗，对部分顽固的尿频尿急及急迫性尿失禁患者有效。 （四）外科手术：尿道扩张术、膀胱颈口切口术、膀胱粘膜电灼术、膀胱水扩张、膀胱平滑肌切开术、回肠或结肠膀胱扩大术等等，根据不同情况做不同的手术。 以上的治疗不是一成不变，不同的患者不同的情况是不同的治疗方案的，所以，不要说存在尿频、尿急、下腹部不适、排尿不畅等情况就胡乱打听别人用什么方法治疗，比如：如果是梗阻因素引起的这些症状，盲目服用托特罗定或者索利那新是有可能导致尿闭、完全撒不出尿的。所以，患者必须要咨询医生，而且检查到位明确是那种原因引起的症状，再根据情况选择治疗方式。

精索静脉曲张患者常问的问题，我的另外一个报道都详细说明了，原本是一个网址链接，觉得不方便，现在搞成图片看，方便读者查看。

在过去的20年中，一项观察性研究的科学家们反复发现男性秃顶与前列腺癌风险有关。这一关联从生理学角度可以找到理论依据，因为雄激素在头发脱落和前列腺癌病程发展中都扮演了重要的角色，而且上述两者都有一定的遗传性。尽管已被验证的前列腺癌高危因素依然是高龄、黑人种族、家族病史和基因突变。但是该项研究的发现提出了一个亟待解决的问题：秃顶是否也是前列腺癌的高危因素呢？这是研究人员第一次发现秃顶与前列腺癌之间的关系。事实上，脱发的男性罹患前列腺癌的几率是其他人的1.5倍，这一数据来自于美国的一项大型前瞻性纵向队列研究NHEFS的数据分析。这一结果刊登于2月1日的American Journal of Epidemiology上。Michael Cook博士是美国国家癌症研究所（NCI）的遗传学家，他认为NHEFS是一种“独特的研究资源”，长达21年的中位随访时间足以评估各种死亡风险与相关因素。研究人员观察了4316名NHEFS队列中患者的数据，他们的年龄为25到74岁不等。分析数据后发现，秃顶者罹患致命性前列腺癌的概率比其他人高了56%（HR，1.56；95%Cl，1.02-1.37）。对于中度秃顶患者来说，风险高出了83%（HR，1.83；95%Cl，1.15-2.92）。“尽管有这些发现，但并不能确定秃顶就是前列腺癌的风险因素。”Cook博士说。洛杉矶的Stephen Freedland博士也认为“50%比率具有很大的研究价值但是并没有高到令人瞩目的地步。”比如，其他研究发现，黑色人种患前列腺癌的概率是白种人的2.5倍，这一数字可不是50%能比的。本文由医脉通编译自：Nick Mulcahy, Linked: Baldness, Risk for Prostate Cancer Death. Medscape. February 10th, 2016.

输尿管软镜也叫软性输尿管肾镜，不但能诊断肾脏内部和输尿管的疾病，而且用于某些肾脏内部和输尿管疾病的治疗。软性输尿管肾镜镜体纤细、柔软，直径2mm，极容易经尿道通过输尿管，直达肾脏，镜体头端在术者操控下可上／下弯曲270度，可以观察和处理输尿管硬镜不能达到的肾盂、肾盏，同时可以解决传统输尿管硬镜只能往前看，不能看到肾脏的非正前方的肾盏的缺点。所以，有了输尿管软镜，就能更全面看到肾脏的各个角落，同时，结合钬激光，能进行肾脏及高位输尿管上段碎石术。有患者不明白，输尿管上段不是直的吗？为什么也要用输尿管软镜？原因是碎石过程中，很难避免小碎片被冲至肾脏内，所以如果要保证结石清除率，应用输尿管软镜就效果就更好。当然，输尿管软镜也有其局限性。其实任何手术都有其适用范围，包括输尿管软镜。输尿管软镜的局限性：1、输尿管软镜只是头端能够随意弯曲，所以对于那些输尿管过度弯曲甚至打圈的患者，输尿管软镜也不一定能顺利放进去。2、输尿管软镜本身细，又比较容易损坏，配备的激光功率就不能太大，因此碎石的效率自然也受到限制。所以，输尿管软镜最合适的结石大小是直径2cm左右或者虽然结石不大但体外冲击波碎石失败的患者。对于结石过大的患者，手术时间过长就容易造成危险了，而且排石过程中结石的碎片也容易造成“石街”。处理较大的肾结石，最适合的方法是经皮肾镜碎石术，但是经皮肾镜碎石术在肾脏打个洞，患者需要冒大出血的风险（1-3%的概率）。当然，如果患者经济情况好，虽然结石比较大，只要患者愿意多花钱，也能通过多次输尿管软镜手术取净结石，毕竟输尿管软镜躲避了出血的风险。南方医科大学珠江医院泌尿外科开展输尿管软镜碎石术已经有3年时间，患者均取得了良好的效果。随着经济情况越来越好，输尿管软镜的应用会越来越广，虽然手术费用相对于经皮肾镜碎石术贵一点点，但是目前各种方法中最微创的方法，值得推广应用的。

氯胺酮本身是一种分离性麻醉剂，20 世纪70年代初用于临床，同摇头丸流行性滥用情况类似，氯胺酮自20世纪90年代后期首先在西方社会，后在全球范围被广为滥用。氯胺酮作为毒品，其名字也叫“K粉”“K仔”等，是我国香港、广东、广西、湖南、湖北、台湾等地区滥用的主要毒品之一。目前也是青少年危害最大的毒品之一。氯胺酮及其代谢物在尿液中高浓度可能会导致膀胱间质细胞的直接毒性作用，造成了重大的慢性粘膜炎症反应。这会导致粘膜下水肿，血管扩张，纤维化，逼尿肌炎症和纤维化。慢性高剂量滥用氯胺酮可能造成乳头髓质间质细胞，导致间质纤维化和结构破坏，导致慢性肾功能不全，其不可逆转的毒副作用。长期、频繁滥用K粉，多数在持续使用1年以上出现症状： 有严重下尿路症状，包括尿频、尿急、尿痛和(或)血尿、排尿困难，下腹部疼痛。影像学检查提示输尿管扩张或反流，膀胱挛缩。膀胱镜下呈现不同程度膀胱急性炎症状态，膀胱黏膜各壁充血、水肿，可见大片黏膜坏死区域输尿管口水肿、扩张，可伴肉眼血尿。目前我治疗了大量滥用“K粉”的患者，几乎都是青年人。具体方法包括系统药物治疗：抗生素及α受体阻滞剂、M受体阻滞剂、解痉药、抗炎镇痛药、改善微循环、抗组胺、抗氧化、抗抑郁、戊聚硫钠和(或)透明质酸钠膀胱内灌；麻醉下的膀胱扩张、碱化利多卡因+肝素+地塞米松间歇性膀胱灌注的综合治疗，通过机械扩大膀胱容量、下调膀胱感觉神经敏感性，保持膀胱扩张后的容积不再缩小；以及A型肉毒素逼尿肌注射等方法，都取得不错的效果，但是彻底戒除“K粉”是关键，如果治疗期间再次吸食，治疗就非常困难了。本文系李炳坤医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

会阴部肿瘤包括阴茎癌、阴囊Paget’s病、尿道癌等恶性肿瘤发生淋巴结转移一般首先转移至腹股沟淋巴结。髂腹股沟淋巴结清扫术是治疗腹股沟区域淋巴结转移的主要手段。传统的髂腹股沟淋巴结清扫术每侧需长约500px的切口，由于切口大，皮肤的血供容易受到影响，不少患者出现皮肤感染、皮肤坏死等并发症，住院时间明显延长，并且影响术后的生活质量。另外，巨大的切口还影响美观。近来，国内外学者报道了腹腔镜髂腹股沟淋巴结清扫术，很大程度上减少了皮瓣坏死等术后并发症，并取得与开放手术相同的效果。其中腹腔镜髂腹股沟淋巴结清扫术有顺行和逆行两种途径。逆行就是从大腿的远端，从下往上清扫。而顺行就是在腹部，从上往下清扫。目前多数中心均采取逆行清扫的方法。但是我们中心选择了顺行的做法，本人认为顺行清扫有几大优点：（1）顺行腹腔镜髂腹股沟淋巴结清扫术需要的操作孔较少，如果仅仅顺行清扫腹股沟淋巴结，只要3个孔就足够，如果需要再进行盆腔淋巴结清扫术，可随时加至4孔或者5孔，但总体比逆行的6孔要更微创（2）顺行清扫可能同时扩大清扫至髂血管周围淋巴结。当发现腹股沟淋巴结清扫阳性，需要进行髂血管周围淋巴结清扫，顺行清扫只要Trocar往腹腔穿刺，就可以继续进行髂血管周围淋巴结清扫，而逆行清扫需要重新打孔。所以，基于以上两点，我们认为顺行腹腔镜髂腹股沟淋巴结清扫术在操作上优于逆行腹腔镜髂腹股沟淋巴结清扫术。目前本中心的病例，效果良好，无皮瓣坏死和淋巴漏等并发症出现，是治疗外阴部周围肿瘤淋巴结转移比较好的手术方法。

经尿道前列腺剜除术是目前比较推崇的前列腺增生手术治疗方式。至于用什么能量平台作为经尿道前列腺剜除术的工具，目前各个医疗中心都有自己的体会。现在常用的有双极等离子（包括普通环状电极、纽扣电极、铲状电极、杆状电极等）、钬激光、980nm激光、1470nm激光、绿激光、铥激光等等。但是共同的手术原理都是找到前列腺腺瘤与外科包膜的界面，完整或者在安全的范围内最大程度地把前列腺的腺瘤剜除下来。此种做法对于手术有两大好处，第一、腺瘤切除比较彻底；第二、由于直达供应血管，所以止血彻底。至于为什么有各种能量平台，这也只是止血与切割效果的细微区别或手术组操作习惯的区别。以下是我手术的典型病例。前列腺接近100g,术前PSA是5ng/ml，术后的结果如图，最大尿流率35ml/s。PSA及B超结果都显示切除非常彻底，患者排尿非常通畅。